上海市社会保障卡申领登记表
登记号
| 姓 名 | 性别 | 民族 | 出生日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 公民身份号码 | 出 生 地 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 常住户口地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申领卡类型 | 社保卡□ 敬老卡□ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 联系方式 | 手机号码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区(县) 街道(乡、镇) 路 弄(村) 号 室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 邮编 | 固定电话号码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 婚姻状况 | 未婚 □ | 已婚 □ | 丧偶 □ | 离异 □ | 配偶姓名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 配 偶 公 民 身 份 号 码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 个人状况 | 就业□ | 单位名称 | 所属区县 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 就读□ | 离休□ | 退养□ | 失业□ | 无业□ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 监护人 | 姓名 | 性别 | 与被监护人关系 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 监护人公民身份号码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 摄像采集点 | 区(县) 街道(乡、镇) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 摄像日期 | 年 月 日 | 操作员 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请人若是残疾人，请补充填报以下内容： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 残疾状况 | 听语(聋哑)□ 视力(盲人)□ 肢体残疾□ 精神残疾□ 弱智□ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 是否属于二等乙级以上革命伤残军人： 是 □ 否 □ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 代办人 | 姓名 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 与持卡人关系 | 公民身份号码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请人必须仔细核对以上所填信息，确保准确无误。如果办理类型为换领，原卡将在新卡开通启用时被注销。申请人签字确认后责任自负。
申请人郑重承诺:社保卡、敬老卡仅限持卡人本人使用，绝不出让、转借给包括亲友在内的任何人。否则，除冒用人将依法承担相应的法律责任外,持卡人本人也自愿接受相关法律法规和规章规定的处罚。 申请人（承诺人）签名： 申请日期： 年 月 日 |
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| 经办人： 受理日期： 年 月 日
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上海市社会保障卡服务中心印制
填表说明：
１、申请人根据户口簿信息、居民身份证信息及其他有效证件记载的信息，核对并用钢笔或水笔填写申领表，填写时要求内容真实、字迹清楚。
２、“申领卡类型”中“社保卡”指本市户籍0-6岁学龄前儿童卡以及7周岁以上市民使用的蓝卡、红卡、金卡；“敬老卡”指符合条件的老人使用的敬老服务专用卡。
3、请认真填写手机号码或固定电话号码。在收到社保卡后进行电话开通启用操作时，必须使用该手机或固定电话进行开通（固定电话号码非直线电话号码时，无法进行开通启用操作。敬老卡直接启用，不需要开通）。
4、申领“敬老卡”的，“婚姻状况”“个人状况”“监护人”可以不填写。
5、申领人为在职人员、个体劳动者或在非正规劳动组织就业的，应在“个人状况”的“就业”框内打“√”，并填写单位名称和单位所在区县；离休人员、无业人员、已办理失业登记手续的人员，应在“个人状况”栏的相应框内打“√”；退休、退职人员，应在“个人状况”的“退养”框内打“√”。在学校就读的学生应在“就读”框内打“√”。
6、申领人因精神残疾、弱智等无行为责任能力的，应由监护人填写申领表。监护人应是具有行为责任能力的直系亲属或能对被监护人的行为承担责任的人。
7、申领人为残疾人应根据不同残废类型，在“残疾状况”栏的相应框内画“√”，登记时应出示残疾证。
申领人为二等乙级以上革命伤残军人或二等乙级以上伤残人民警察者，应在“是否属于二等乙级以上革命伤残军人”栏选择“是”，并出示《革命伤残军人证》或《人民警察伤残抚恤证》。
8、“敬老卡”可以代办，须填写代办人信息。
9、申领表中深色阴影部门的内容，由各街道（乡、镇）社会保障卡服务站工作人员填写。
10、指纹信息采集以自愿为前提。指纹是人的基本特征信息之一，可用于个体识别和证件防伪。
http://www.962222.net/upload/20070430/112920_398.doc
